企业理赔需先实际支付第三者损失-赤壁保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险合同纠纷
案号：(2015)鄂赤壁民初字第2号
审理法院：湖北省赤壁市人民法院

二、案件事实与判决结果

安某公司将其所有的鄂L66885牌号中型普通客车在人保财险赤某服务部投保了交强险和商业第三者责任险（责任限额50000元），第三者责任险条款规定保险人在保险单载明的责任限额内，对负事故全部责任的免赔率为20%。保险期限自2013年11月15日至2014年11月14日止。2014年5月20日6时，安某公司司机熊某军驾驶该保险车辆在赤壁市新店镇蒲首山村熊家湾路段与周某甲、周某乙（后座搭载秦某华）所驾驶摩托车相撞，致周某甲、周某乙、秦某华受伤，三车损坏。经交警部门认定，熊某军负事故的全部责任。周某甲受伤后住院治疗34天，花费医疗费42872.6元。经鉴定，周某甲的伤情构成十级伤残，建议护理时间120天，后期治疗费8000元。周某乙受伤后住院治疗4天，花费医疗费6958.9元，经鉴定，其伤情需误工25天（从伤日开始计算）。秦某华受伤后住院治疗35天，花费医疗费15219.78元，经鉴定，其伤情构成十级伤残，建议误工时间90天（从伤日开始计算）。2014年10月25日，安某公司与周某甲、周某乙、秦某华达成赔偿协议书，约定由安某公司赔偿周某甲各项损失80942元（其中医疗费42872元、鉴定费1310元、残疾赔偿金15960元、护理费12800元、后期治疗费8000元）；赔偿周某乙各项损失8892元（其中医疗费6959元、鉴定费310元、误工费1623元）；赔偿秦某华各项损失41309元（其中医疗费15255元、鉴定费1110元、残疾赔偿金15704元、误工费9240元）。当日，安某公司支付了上述赔偿款。此外，双方还协商由安某公司支付了周某甲和周某乙的摩托车修理费1155元和1934元。

同时查明，周某甲、秦某华的户籍性质均为农村户口，周某甲出生于1952年5月15日，其受伤后由儿子周某丙护理，周某丙自2013年12月31日起受聘于赤壁市新店镇卫生院担任新店镇益阳桥村村医，新店卫生院计算出周某丙在2014年5至8月份的应发工资为12827元且证明该4个月工资没有发放。秦某华自2014年1月1日起受雇于新店镇永恒油厂担任技术员，月工资3080元，事发后该单位停发其工资。人保财险赤某服务部为周某甲和周某乙的摩托车损失定损为1155元和1934元。

法院最终判决：人保财险赤某服务部在交强险限额内赔偿安某公司70057元，在第三者责任险限额内赔偿40000元，合计110057元；同时驳回了安某公司的其他诉讼请求。简单说，安某公司索赔13万多元，但法院只支持了11万多元，差额部分因赔偿项目不合理或未实际支付而被扣除。

三、核心风险提示：企业理赔必须牢记"先赔后理"原则

这个案子看似是交通事故，实则给所有企业敲响了警钟：保险理赔不是"空手套白狼"，企业必须先真金白银赔给受害者，才能向保险公司要钱。很多老板以为买了保险就万事大吉，结果像安某公司一样，自己多赔了钱却拿不回保险金。以下是企业最容易踩的三个"坑"，看完能省下大笔冤枉钱：

1. "我赔了就能全报"——大错特错！

保险公司只认"合法合理"的赔偿。安某公司赔给周某甲的8000元后期治疗费、给秦某华的15255元医疗费，法院都重新核对了发票才认可。更典型的是，安某公司私下多赔的"住院伙食补助费""精神抚慰金"，因为协议里没写清楚或没法律依据，保险公司一分不认。企业注意：和受害者签赔偿协议时，务必按《道路交通安全法》列明项目（医疗费、误工费等），别为息事宁人乱加钱，否则多掏的钱只能自己咽。

2. "赔多少我说了算"——法院会帮你"砍价"！

安某公司给周某甲算的护理费是12800元，但周某丙实际工资损失12827元，法院只认12800元；给秦某华算的残疾赔偿金15704元（农村标准），但按法律规定本该是17734元，因安某公司少赔了反而被法院按协议金额支持。企业注意：

• 农村户口按农村标准赔（本案中8867元/年），别误用城市标准；
• 护理费、误工费必须拿工资流水、停发证明等实锤证据；
• 关键：协议写"医疗费42872元"不如写"凭发票实报实销"，避免事后扯皮。

3. "没赔也能先索赔"——保险法直接说"不"！

《保险法》第六十五条白纸黑字：企业没赔给受害者前，保险公司有权拒赔。安某公司幸好当场付清了13万多元赔偿款并保留收据，否则一分钱都拿不到。但很多企业图省事，和受害者签完协议就拿协议书去保险公司要钱，结果因"无支付凭证"被拒。企业注意：

• 支付赔偿款时必须让受害者写收条，注明"已全额收到"；
• 转账留凭证，现金支付要录像+见证人；
• 别信"先理赔后付款"的承诺，这是违法的！

给企业的3条救命建议

1. 出事别慌，先保证据：立刻拍事故现场、收集医疗单据、保存工资证明，这些是理赔的"命根子"。
2. 赔偿协议当"合同"签：写清每笔钱对应项目（如"医疗费：XX元，凭2024年X月X日发票"），避免模糊表述。
3. 理赔前先问"三是否"：是否已实际支付？项目是否合法？金额是否有证据？三问都"是"再找保险公司。

保险是企业的"安全带"，但系不系好、系对位置，全看企业自己。记住：保险公司只报销"实打实"的损失，不报销"想当然"的承诺。做好这三步，企业才能真正把风险转嫁给保险公司，而不是自己当冤大头。