提交虚假医疗证明骗取保险金将被追回并解除合同-仙桃保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险合同纠纷
案号：(2017)鄂9004民初3255号
审理法院：湖北省仙桃市人民法院

二、案件事实和判决结果

彭某于2016年2月5日向中国某太人寿保险股份有限公司潜江中心支公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款(2014版)与祥宁幸福保意外伤害保障计划，年缴保费6840元，其中主险和附加险保险金额为100000元，缴费年限15年。

2016年12月20日，彭某提交了一份ID号为10725的MR检查报告单，报告单显示其患有"左侧额叶腔隙性脑梗塞"。随后，彭某以"头昏待查"入院治疗8天，出院记录载明入院诊断为腔隙性脑梗死、焦虑状态。2017年1月16日，保险公司依据该报告单向彭某支付了20000元特定疾病提前给付保险金。

后来保险公司调查发现，彭某申请理赔的MR检查报告单系伪造。仙桃市某一人民医院出具证明：医院核磁共振信息中无彭某2016年12月20日头部核磁共振（ID号：10725）的检查信息；自2015年1月1日起，医院对患者实行8位数ID号管理，而该报告单ID号为5位数；报告单缺少真实报告应有的申请医生姓名、住院号和审核医生签名；在报告单载明的检查时间，没有叫彭某的患者在医院进行检查。

法院最终判决：解除保险公司与彭某签订的保险合同；保险公司不退还彭某已支付的保险费；彭某需向保险公司返还20000元保险金；驳回保险公司关于律师费的诉讼请求。

三、案件核心观点与企业风险防范建议

这个案例的核心在于：客户提交虚假医疗证明骗取保险金的行为，不仅会导致保险合同被解除，还要退还已获得的保险金，且已缴纳的保费不予退还。保险公司通过事后调查发现了欺诈行为，成功维护了自身权益。

对企业而言，这个案例揭示了几个关键风险点，特别值得保险行业和其他涉及审核客户提交材料的企业注意：

1. 理赔材料真实性审核不能"走过场"

本案中，保险公司最初审核时未能发现报告单造假，直到事后调查才发现问题。这提醒企业：对客户提交的重要材料，不能仅做表面审核，要有更严格的验证机制。特别是医疗证明、财务报表等关键文件，应建立与出具机构的直接核实渠道，避免仅凭客户提供的复印件就轻信。

2. 伪造文件的识别要点要掌握

本案中，虚假报告单有几个明显破绽：医院ID号位数不符（应为8位却只有5位）、缺少必要签名和信息。企业应当了解行业文件的标准格式和关键要素，比如医院报告应有的编号规则、必备签名等。建议企业建立"常见造假特征清单"，培训一线审核人员识别这些细微差别。

3. 事后发现欺诈仍有追索权

很多企业担心，一旦支付了款项就"生米煮成熟饭"，其实不然。根据《保险法》第二十七条规定，如果发现客户通过虚假材料骗取款项，企业有权解除合同并要求返还。但要注意：必须及时收集和保存证据，本案中保险公司通过医院官方证明和询问医生确认了造假事实，这是胜诉的关键。

4. 审核标准要写入合同条款

本案中，保险合同明确约定"需经头颅断层扫描（CT）、核磁共振(MRI)等影像学检查证实"才能赔付。如果合同表述模糊，可能给欺诈者留下操作空间。建议企业：将关键审核标准明确写入合同条款，避免"大概""原则上"等模糊表述，让审核有据可依。

5. 建立"可疑案件"复查机制

本案中，保险公司是事后主动调查发现问题的。企业应建立理赔/付款后的随机抽查机制，特别是对大额支付或高风险业务。可以设立内部审计小组，定期复查已完成的业务，及时发现潜在问题。

企业实操建议

• 建立三方验证机制：对于重要文件（如医疗证明），要求客户提供原件+医院盖章复印件+企业直接向医院电话/系统核实，三者一致才认可。
• 培训一线员工：定期组织员工学习行业常见造假手法，提高识别能力，比如了解不同医院的报告格式特点。
• 设置"冷静期"条款：在合同中约定，即使已支付款项，企业仍有权在特定期限内（如30天）进行复核，发现问题可追回。
• 使用技术手段防伪：推广使用电子验证系统，如与医院联网的电子报告系统，避免纸质文件被篡改。

最后提醒：诚信是商业合作的基石，但防范风险同样重要。企业既要信任客户，也要有完善的风控机制。正如本案所示，当企业能够及时发现并证明欺诈行为时，法律会站在诚信经营的一方。

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