保险公司未直接向投保人说明免责条款将导致拒赔无效-枝江保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2017)鄂05民终240号
审理法院：湖北省宜昌市中级人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2015年10月25日首届百里洲马拉松比赛在枝江举办。赛前，大赛组委会委托第三人枝江市某达旅行社组织所有参赛队员在人寿保险某支公司处投保了"国寿个人旅游意外伤害保险（2013版）"。人寿保险某支公司在承保通知书中约定，承保人数99人（被保险人清单详见附件）；保险期间为自2015年10月25日0时起至2015年10月25日24时止；保险责任，国寿个人旅游意外伤害保险（2013版），详阅所附条款。同时承保通知书特别约定：意外伤害保额40万元。中国人寿保险股份有限公司国寿个人旅游意外伤害保险（2013版）利益条款的第四条保险责任规定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按意外伤害保险金额扣除已经给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。第五条责任免除规定，因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残或支出医疗费用的，本公司不承担给付身故保险金、伤残保险金或医疗保险金的责任：五、被保险人猝死，但另有规定的除外。第十三条释义规定，意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；猝死：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。

袁某系首届百里洲马拉松比赛的参赛选手。2015年10月24日，袁某向大赛组委会缴纳了20元报名费，也即保费。同日，第三人某达旅行社向人寿保险某支公司汇交了99位参赛选手（含袁某）的保费，投保了"国寿个人旅游意外伤害保险（2013版）"，袁某为被保险人。2015年10月25日上午比赛正式开始。同日10时06分许，袁某在奔跑至赛道刘凤路与长江大堤交界处时突然倒地，执勤民警将其送至赛事终点站医疗救护点进行施救，并转至枝江市中心卫生院抢救。2015年10月25日11时48份，袁某因抢救无效，被宣布临床死亡。枝江市中心卫生院出具的死亡医学证明书记载袁某死亡原因为心脏猝死。2015年10月26日，枝江市公安司法鉴定中心出具袁某死亡原因的分析意见，认为袁某系因剧烈运动导致急性心功能障碍致心源性猝死。

2015年5月18日，袁某在宜昌市疾病预防控制中心进行了体检，并获得湖北省从业人员预防性健康检查合格证明，该证明有效期截至2016年5月25日。袁某在此前也曾多次参加长跑比赛并获奖。袁某意外死亡后，人寿保险某支公司接大赛组委会的通知参与事故的处理。

判决结果：法院最终判决人寿保险某支公司向袁某胜、杨某、童某、袁某1支付意外伤害保险金40万元，二审维持原判。

三、简单地论述案例的核心观点，以达到提示企业注意法律风险的目的

这个案子看起来是保险公司和家属之间的纠纷，但其实对企业有个非常重要的警示：当你组织员工或客户参加活动并统一购买保险时，必须确保保险公司真正向每个人说明了免责条款，而不仅仅是告诉组织者就完事！

让我们用大白话说清楚保险公司为什么败诉：

1. "猝死"不是"不赔"的万能理由

保险公司说："袁某是猝死，我们的保险条款规定猝死不赔。"但法院说："猝死只是一种死亡状态，不等于就是疾病导致的！"

就像手机突然没电关机，可能是电池老化（内部问题），也可能是你连续玩大型游戏（外部原因）。在这个案子里，袁某是在跑马拉松时猝死的，法医说是因为"剧烈运动导致急性心功能障碍"，这很可能属于外部原因导致的，应该算意外伤害。

2. 最致命的问题：保险公司没"说清楚"

这才是企业最应该警惕的点！虽然旅行社统一买了保险，但真正的投保人是袁某等参赛者个人。保险公司只向旅行社说明了"猝死不赔"这一免责条款，却没直接告诉袁某本人。

法院一针见血地指出："告知义务是保险公司的法定义务，必须由保险公司直接向投保人履行，不能委托旅行社转告。"就像老师布置作业，不能说"我已经告诉班长了"，就等于告诉了全班同学。

对企业的重要警示：

• 别当"二传手"：如果你是公司HR统一为员工买团体保险，或者像本案中旅行社为参赛者买保险，一定要确认保险公司是否直接向每位员工/参赛者本人说明了免责条款。不能简单地认为"我付了钱，剩下的交给保险公司就行"。

• 保留"说清楚"的证据：要求保险公司让每位被保险人签字确认已了解免责条款，或通过短信、邮件等方式留下告知记录。本案中保险公司拿不出袁某本人签字的告知书，只能吃哑巴亏。

• 警惕"格式条款"陷阱：当合同条款有多种理解时，法律会偏向保护普通消费者。比如"猝死"的定义，保险公司写的"由潜在疾病导致"可能被法院认为不够全面，最终按对消费者有利的方式解释。

• 别想当然认为"常识就是法律"：很多人觉得"猝死肯定是自己身体有问题"，但法律上需要确凿证据。本案中袁某赛前有健康证明，还多次参赛获奖，保险公司却拿不出他本身有心脏病的证据。

给企业的实操建议：

1. 组织活动统一购买保险时，要求保险公司提供每位参与者的告知确认书，最好有本人签字。

2. 在活动报名环节，增加"我已阅读并理解保险免责条款"的确认步骤，比如电子签名或勾选确认。

3. 对于重要免责条款（如猝死、既往症等），用大白话单独说明，不要只甩一份厚厚的专业合同。

4. 定期检查合作保险公司的服务流程，确保他们真正履行了对每位被保险人的告知义务。

一次看似简单的马拉松赛事保险，因为保险公司没把免责条款"说清楚"，让40万元保费打了水漂。对企业来说，这不是保险公司的事，而是整个活动组织链条上的风险。毕竟，当保险公司因告知不到位而败诉后，最终损失可能会转嫁到活动主办方身上！

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